Przeszczepienie a dializy
– korzyści wynikające
z przeszczepienia nerki

Z tego artykułu dowiesz się między innymi:

• Co to jest przewlekła choroba nerek
• Jakie są dostępne metody leczenia przewlekłej choroby nerek
• Jaka jest najskuteczniejsza metoda leczenia przewlekłej choroby nerek
• Korzyści wynikające z przeszczepienia od dawcy żywego
• Możliwe powikłania okołooperacyjne
• Wyniki długofalowe dostępnych metod leczenia przewlekłej choroby nerek
• Co daje pacjentowi przeszczepienie nerki w stosunku do dializoterapii
• Jakie są dostępne metody dializoterapii
• Z jakimi powikłaniami dializoterapii należy się liczyć

Przewlekła choroba nerek (PChN) to nieodwracalny, w większości przypadków postępujący proces chorobowy. Jest to choroba powszechna, często późno rozpoznawana, gdyż może przebiegać podstępnie, nie dając objawów. Została uznana za chorobę cywilizacyjną. W 2019 roku opublikowano raport na podstawie Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych, z którego wynika, że przewlekłą chorobę nerek rozpoznano u około 5 milionów Polaków. Ponad 2 miliony osób było w trzecim lub czwartym stadium zaawansowania tej choroby. W razie pogłębiania się niewydolności narządu (piąte stadium choroby, tzw. schyłkowa niewydolność nerek), nawet przy prawidłowo prowadzonym leczeniu nefrologicznym, chorzy stają przed wyborem metody leczenia nerkozastępczego. Może to być transplantacja nerki, hemodializa lub dializa otrzewnowa. W Polsce ponad 19 tysięcy pacjentów żyje dzięki przewlekle wykonywanym dializom. Przeszczepienie nerki to stosunkowo często wykonywana operacja chirurgiczna (przed okresem pandemii SARS CoV-2 w Polsce rocznie przeprowadzano około 1000 zabiegów). Z przeszczepioną nerką w naszym kraju funkcjonuje obecnie ponad 10 tysięcy chorych.

Najskuteczniejszą metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki, w szczególności pobranej od dawcy żywego, wykonane jeszcze przed rozpoczęciem dializ (tryb wyprzedzający dializoterapię). Według danych Poltransplantu (opublikowanych w 2021) w Polsce z czynną przeszczepioną nerką pobraną od zmarłego dawcy, 5  i 10 lat po zabiegu transplantacji żyje odpowiednio 77 %  i 59% biorców, a pobraną od żywego dawcy odpowiednio 89% i 71%. Różnica ta wynika między innymi z jakości narządu. Nerka pochodząca od żywego dawcy jest dobrze przebadana, mniej narażona na uszkodzenie wynikające z czasu niedokrwienia, który jest znacznie krótszy w stosunku do nerki pobranej od dawcy zmarłego. Jeśli pochodzi od dawcy rodzinnego, zazwyczaj jest wysoka zgodność immunologiczna. Nerka szybciej podejmuje funkcję, diureza często pojawia się już po wykonaniu zespoleń naczyniowych.

W Polsce 95% przeszczepionych nerek pochodzi od dawców zmarłych. W przypadku transplantacji, jak w przypadku każdej operacji, należy brać pod uwagę powikłania okołooperacyjne – wśród nich między innymi: krwawienie, zakrzepicę naczyń nerkowych, przetokę moczową, zwężenie tętnicy czy moczowodu. Ich częstość jest jednak względnie niewielka. Do poważnych powikłań, tj. zgon lub zagrażający życiu krwotok, dochodzi w mniej niż 0,5% zabiegów. Inną grupę powikłań wczesnych, obok chirurgicznych, stanowią infekcyjne (zakażenia rany, układu moczowego lub oddechowego). Z kolei powikłania późne związane są głównie z działaniami niepożądanymi przyjmowanych leków immunosupresyjnych (niezbędnych do utrzymania funkcji przeszczepionej nerki) oraz z rozwojem chorób układu krążenia czy nowotworów. Dlatego, aby jak najskuteczniej uchronić pacjenta przed powikłaniami transplantacji, cały proces kwalifikowania do przeszczepienia odbywa się z ogromną starannością, mając wzgląd na ewentualne okresowe i bezwzględne przeciwwskazania do transplantacji.

Kwalifikacja do przeszczepienia, a następnie oczekiwanie na dobranie odpowiedniego dawcy niewątpliwie wymaga dużo czasu, cierpliwości i poświęcenia. Do tego lista potencjalnych powikłań wynikających z przeszczepienia może mylnie skłonić do próby kwestionowania, czy aby na pewno jest to najskuteczniejsza metoda leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Jak wynika z danych światowych pięcioletnie przeżycie pacjentów z przeszczepioną nerką od dawcy żywego lub zmarłego wynosi odpowiednio 89% i 77%. Dla porównania, w przypadku chorych poddawanym dializom, 5-letnie przeżycie na hemodializach wynosi 42%, a na dializach otrzewnowych 52%.

Ważnym czynnikiem przemawiającym za transplantacją jest także niepodważalna poprawa jakości życia pacjenta, który może w ten sposób uniknąć licznych, nierzadko groźnych powikłań dializoterapii. Dochodzi do tego także uciążliwy dla wielu chorych obowiązek spędzania wielu godzin w stacjach dializ, co znacznie ogranicza ich swobodę w planowaniu czasu.

Aż 90% przeprowadzanych zabiegów dializy to hemodializy. Metoda ta wiąże się z koniecznością operacyjnego wytworzenia dostępu naczyniowego w postaci przetoki tętniczo-żylnej, której pierwsze użycie może mieć miejsce dopiero po 6 tygodniach jej „dojrzewania”. Przetoka naczyniowa jest to zespolenie tętnicy z żyłą, wykonywane głównie na kończynach górnych (nadgarstek, przedramię lub ramię) w celu uzyskania odpowiedniego przepływu krwi przez żyłę. Jest ona zlokalizowana pod skórą, łatwo dostępna i umożliwia podłączenie krążenia pacjenta ze „sztuczną nerką” czyli dializatorem. Istnieją też inne, szybsze metody uzyskania dostępu, ale mają one raczej charakter tymczasowy. Są to cewniki dializacyjne. Ich założenie wiąże się z większym ryzykiem zakażeń, zakrzepów czy zwężeń miejscu implantacji.

Hemodializa wymaga dyscypliny ze strony chorego nie tylko ze względu na obowiązek regularnego zgłaszania się w wyznaczonych terminach do stacji dializ (co najmniej 3 razy w tygodniu, a pojedynczy zabieg trwa średnio 4 godziny), ale także wymusza konieczność wprowadzenia ograniczeń w zakresie diety oraz ilości spożywanej wody i soli.  Niestosowanie się do zaleceń dietetycznych może spowodować wystąpienie objawów niepożądanych w trakcie zabiegu: bólu lub zawrotów głowy, kurczów mięśni, nudności i wymiotów oraz spadku ciśnienia krwi. Do innych powikłań, już niezależnych od działań pacjenta, zalicza się osłabienie po dializie, niedokrwistość. Powikłania przewlekłe hemodializy to zespół cieśni nadgarstka, zespół niespokojnych nóg, świąd dializacyjny oraz amyloidoza hemodializacyjna. Najlepszym środkiem zapobiegawczym jest jak najwcześniejsze przeszczepienie nerki.

Preferowaną, acz rzadziej wybieraną metodą dializoterapii jest dializa otrzewnowa, zapewniająca potencjalnie wyższą jakość życia w porównaniu do hemodializ. Umożliwia ona leczenie w warunkach domowych. Można ją rozpocząć już dwa tygodnie od wszczepienia cewnika do otrzewnej oraz po przeprowadzeniu szkolenia pacjenta i członków jego rodziny. Pacjent ma mniejsze ograniczenia  dietetyczne niż przy hemodializie. Dłużej zachowuje diurezę, dzięki czemu odgraniczenie przyjmowania płynów jest mniej dotkliwe. W przypadku dializy otrzewnowej stwierdza się mniejsze ryzyko zakażeń krwiopochodnych oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Obserwuje się także łagodniejszą niedokrwistość (co wiąże się między innymi z mniejszym odczuciem zmęczenia). Mimo pewnych zalet, nie do uniknięcia są powikłania. Do najczęstszych zalicza się dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO), które aż w 30% stanowi przyczynę niepowodzenia tej metody leczenia, zmuszając do rozpoczęcia hemodializ. Inne powikłania infekcyjne to zapalenie ujścia i tunelu cewnika. Wśród powikłań nieinfekcyjnych należy wymienić między innymi: przepukliny brzuszne, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i oddechowego, bóle krzyża czy też powikłania metaboliczne. Dodatkowo, należy brać pod uwagę fakt, iż niektórzy pacjenci mogą odczuwać strach przed samodzielną wymianą płynu w jamie otrzewnowej oraz nierzadko nadzorujący ośrodek specjalistyczny jest zbyt daleko od miejsca zamieszkania chorego.

Autor: Magdalena Mąsior, Studenckie Koło Naukowe Transplantacyjno – Nefrologiczne przy Klinice Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii
i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Recenzja merytoryczna:
dr hab. n. med. Jolanta Gozdowska